INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES LABORALES
La investigación de accidentes es una herramienta fundamental en el
control de las condiciones de trabajo, y permite obtener a la empresa una
información valiosísima para evitar accidentes posteriores. En ningún caso esta
investigación servirá para buscar culpables sino soluciones.
Para poder entenderla la podemos definir como “La técnica utilizada para
el análisis en profundidad de un accidente laboral acaecido, a fin de conocer
el desarrollo de los acontecimientos, determinar el porqué de lo sucedido e
implantar las medidas correctoras para eliminar las causas y evitar la
repetición del mismo accidente o similares”.
Su investigación
permitirá identificar situaciones de riesgos desconocidas o infravaloradas
hasta ese momento e implantar medidas correctoras para su control, sin esperar
a la aparición de consecuencias lesivas para los trabajadores expuestos. Hay que
tener muy claro los conceptos para poder valor con objetividad la ocurrencia
del evento.
En una
actividad cualquiera, podemos tener muchos incidentes distintos, pero cuando
estos desembocan en accidentes potencialmente lesivos para el trabajador, entonces,
lo consideramos accidente de trabajo.
INCIDENTE: Se entiende por incidente aquellos accidentes
que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos, Un accidente con
potencialidad lesiva que no llega a producir un daño se denomina accidente
blanco.
Frank Bird, gran consultor
de la prevención de riesgos estadounidenses, nos plantea luego de innumerables
estudios, la teoría de la causalidad, tomando en cuenta que la principal causa
de perdidas, ya sean humanas, de propiedad, procesos o medio ambiente, es la
falta total de control.
la teoría de la causalidad, impulsado por
Frank Bird en las décadas de los 50 y 60, apunta a neutralizar los efectos destructivos
de las pérdidas potenciales o reales, que resultan de los acontecimientos no
deseados relacionados con los peligros de la operación.
La teoría de la pirámide de
la accidentalidad desarrollada alrededor
del mundo, en un estudio hecho por Frank
Bird Jr. y Frank Fernández, dice que por cada 600 incidentes ocurren 30
accidentes leves, 10 accidentes serios y uno grave, si se compara la proporción
de incidentes que hubieran podido ocasionar lesiones a la personas y/o daños a
la propiedad, con aquellos que realmente los ocasionaron, se ve claramente como
la observación y el análisis de los incidentes puede ser utilizada para evitar
o controlar los accidentes.
Sin embargó, antes
de los incidentes queda un piso de incógnita, de los
actos y condiciones inseguras, cuya cuantía no es fácil de determinar, ya que
no existe un parámetro general para la creación u ocurrencia de los mismos y
para que se genere un incidente o accidente puede haber uno o varios actos y
condiciones inseguras. Se expresa claramente que cualquier
incidente que pudo haber resultado en una pérdida seria o mayor, deberá ser
investigado inmediata y correctamente. Las posibles pérdidas serias, se podrían incluir, pero no limitarse a lesiones,
enfermedades, daños a la propiedad, incendios, robos, demoras en la producción,
entre otras.
Por tal motivo deben investigarse todos
los incidentes que tengan un potencial de pérdidas. Aunque estos
sea complicados abarcar la gran cantidad de incidentes a investigar, pero de esta
forma podremos priorizar y jerarquizar
que tipo de incidentes se investigarán y que metodologías se utilizarán
para analizarlos y generar las correspondientes recomendaciones para crear los
controles necesarios para minimizar y/o evitar su ocurrencia.
EL
CONCEPTO DE ACCIDENTE, ha ido variando a medida de que se producían cambios
tecnológicos.
Heinrich (1930) define al
accidente como un "evento no planeado ni controlado en el cual la acción,
o reacción de un objeto, sustancia, persona o radiación, resulta en lesión o
probabilidad de lesión".
actualmente el concepto se va
desplazando hacia la faz organizativa:
Blake (1950) (2) define el
accidente como "una secuencia no planeada ni buscada que interfiere o
interrumpe la actividad laboral".
Así se van asociando a la
seguridad otras técnicas para lograr la confiabilidad de todo el sistema, es
decir, para asegurar su funcionamiento.
Johnson (1973) define accidente
como "una transferencia indeseada de energía, debido a la falta de
barreras o controles que producen lesiones, pérdidas de bienes o interfieren en
procesos, precedidas de secuencias de errores de planeamiento y operación; los
cuales:
a) no se adaptan a cambios en factores físicos
o humanos,
b) producen condiciones y/o actos inseguros,
provenientes del riesgo de la actividad, que interrumpen o degradan la
misma."
Según La Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de
Trabajo (LOPCYMAT) 2005, en su artículo 69 establece que:
Se entiende
por accidente de trabajo, todo suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora
una lesión funcional o corporal, permanente o temporal, inmediata o posterior,
o la muerte, resultante de una acción que pueda ser determinada o sobrevenida
en el curso del trabajo, por el hecho o con ocasión del trabajo.
Serán igualmente accidentes de trabajo:
1. La lesión
interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la exposición a
agentes físicos, mecánicos, químicos, biológicos, psicosociales, condiciones
meteorológicas sobrevenidos en las mismas circunstancias.
2. Los
accidentes acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga,
cuando tengan relación con el trabajo.
3. Los
accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y
desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual,
salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le
sean imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia
cronológica y topográfica en el recorrido.
4. Los
accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora con ocasión del desempeño
de cargos electivos en organizaciones sindicales, así como los ocurridos al ir
o volver del lugar donde se ejerciten funciones propias de dichos cargos,
siempre que concurran los requisitos de concordancia cronológica y topográfica
exigidos en el numeral anterior”.(P. 66-67)
El daño que
produce un accidente suele tener una escasa relación con el propio proceso del
accidente. El error más grave de esta segregación se basa en que al no
producir un daño se los suele considerar como accidente menos grave, un
accidente de baja gravedad, y sin embargo la gravedad del accidente no solo
está en el daño real que produjo sino en el daño potencial, en el daño que dejo
de producir, pero que ante un pequeño cambio en la historia de ese accidente
pudiera haber sido mucho más grave.
Los eventos de interés pueden ordenarse en orden de interés crecientes y
de decreciente frecuencia.
Teoría secuencial o de Heinrich llamada actualmente:
La teoría del dominó
Según W. H.
Heinrich (1931), quien desarrolló la denominada teoría del “efecto dominó”, el
88 % de los accidentes están provocados por actos humanos peligrosos, el 10%,
por condiciones peligrosas y el 2 % por hechos fortuitos. Propuso una
“secuencia de cinco factores en el accidente”, en la que cada uno actuaría sobre
el siguiente de manera similar a como lo hacen las fichas de dominó, que van
cayendo una sobre otra. He aquí la secuencia de los factores del
accidente:
1.
antecedentes y entorno social;
2. fallo del
trabajador;
3. acto
inseguro unido a un riesgo mecánico y físico;
4. accidente,
5. daño o
lesión.
Heinrich
propuso que, del mismo modo en que la retirada de una ficha de dominó de la
fila interrumpe la secuencia de caída, la eliminación de uno de los factores
evitaría el accidente y el daño resultante, siendo la ficha cuya retirada es
esencial la número 3. Si bien Heinrich no ofreció dato alguno en apoyo de su
teoría, ésta presenta un punto de partida útil para la discusión y una base
para futuras investigaciones.
FALTA DE CONTROL
es una de las cuatro funciones esenciales de la
gerencia, a saber: planificación, organización, dirección y control. Estas
funciones corresponden a la labor que debe desempeñar todo directivo en una
empresa. La persona que actúa profesionalmente , conoce el programa de
seguridad, conoce las normas, planifica y organiza el trabajo para
satisfacerlas, guía a su grupo para cumplirlas, mide su propia actuación y la
de las demás, evalúa los resultados y las necesidades. Esto es control del
mando, sin él se inicia la secuencia de los accidentes y se desatan los
factores causales progresivos que originan la pérdida. Sin un control del mando
adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se la pueda
corregir a tiempo, va a conducir a pérdidas.
Existen tres razones que origina la falta de
control:
- Programas
de seguridad no adecuados.
- Normas
del programa no adecuadas.
- Incumplimiento
de las normas
CAUSAS BÁSICAS:
Las causas básicas corresponden a las
enfermedades o causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; a las
razones por las cuales ocurren los actos
y condiciones inseguras; a aquellos factores que, una vez identificados,
permiten un control significativo de los riesgos presentes. Esto se debe a que
las causas inmediatas (los síntomas, los actos y condiciones inseguras)
aparecen generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas
básicas y controlarlas, se requiere un poco más de investigación y análisis.
Las causas básicas ayudan a explicar el por qué
la gente comete actos inseguros. Lógicamente una persona no va a poder aplicar
adecuadamente un procedimiento de trabajo seguro si no se le ha enseñado antes
este procedimiento. Del mismo modo, el operario de un equipo que requiere de un
manejo preciso y especializado, no podrá operarlo con eficiencia y seguridad si
no ha sido entrenado previamente. De igual forma no será posible obtener buenos
resultados de calidad en un proceso de inspección de piezas, si en esta tarea
se pone a un trabajador con deficiencias visuales. De manera similar, es muy
poco probable el que a una persona a quien nunca se le ha explicado la
importancia de su trabajo, se sienta
motivada a sentir orgullo por su labor.
Las causa básicas también contribuyen a
explicar el por qué existen condiciones inseguras. Si no existen normas y
procedimientos adecuados para la adquisición de equipos o materiales y si las
organizaciones no los hacen cumplir, se van a adquirir equipos o materiales que
no son adecuados y que representan un riesgo. Si no existe un programa de
mantenimiento predictivo y correctivo, los equipos se desgastarán y darán como
resultado un producto defectuoso, se producirán desechos y se originarán fallos
que podrán causar un accidente.
Factores Personales
1. Capacidad inadecuada de la persona
2. Física/Fisiológica
3. Mental/psicológica
4. Falta de conocimiento de la labor
desarrollada
5. Falta de habilidad den la labor
desarrollada
6. Tensión
7. Motivación inadecuada para el
desarrollo de la labor.
Factores del trabajo
1. Liderazgo y supervisión insuficiente
2. Ingeniería inadecuada de procesos,
equipos, instalaciones, etc.
3. Adquisiciones incorrectas de
materiales, equipos y/o instalaciones, etc.
4. Mantenimiento inadecuado de equipos
e instalaciones
5. Normas de trabajo deficientes
6. Uso exagerado y desgaste.
CAUSAS INMEDIATAS
son las circunstancias que se presentan justo
ANTES del contacto, por lo general, son observables o se hacen sentir. y
<condiciones inseguras> o
Los actos y condiciones inseguras por lo
general no son los únicos que existen, pueden variar de
acuerdo al entorno en el cual se encuentren o se desarrollen las actividades:
Actos inseguros: comportamientos que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente
1. Operar equipos sin autorización
2. No señalar o advertir sobre
presencia de riesgos
3. Fallo en asegurar adecuadamente
instalaciones y/o equipos que se encuentren en mantenimiento o reparación.
4. Operar a velocidad inadecuada máquinas,
equipos, vehículos, etc.
5. Poner fuera de servicio los
dispositivos de seguridad.
6. Eliminar los dispositivos de
seguridad.
7. Usar equipo defectuoso.
Condiciones Inseguras: circunstancias que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente.
1. Protecciones y resguardos
inadecuados
2. Equipos de protección inadecuados o
insuficientes.
3. Herramientas con protecciones
inadecuadas o insuficientes.
4. Espacio limitado para desarrollar la
labor.
5. Sistemas de señalización
insuficientes.
6. Peligro de explosión o incendio.
7. Orden y limpieza deficientes en el
lugar de trabajo.
Es fundamental considerar estos actos y
condiciones, solo como causas inmediatas o síntomas y dedicarse a hacer un
trabajo completo de diagnóstico de los riesgos que se manifiestan a través de
estos síntomas y su potencialidad de generar accidentes. Si se pretende únicamente tratar los síntomas,
estos se repetirán una y otra vez. Es importante encontrar la respuesta para
estas preguntas:
¿ Por qué se produjo ese acto inseguro?
¿ por qué apareció esa condición insegura?
¿Qué falló en nuestro sistema de funcionamiento
y/o permitió ese acto o condición insegura.
Si se investiga con diligencia, las respuestas
van a señalar el camino que se debe seguir para realizar un control más eficaz.
Si se desea resolver los problemas de
funcionamiento en control de pérdidas, es necesario dedicarse a las causas
básicas u orígenes del problema.
ACCIDENTE/INCIDENTE
El accidente o incidente son los sucesos anteriores
a la pérdida, que al contacto causan la lesión o daño (en el accidente), o que
pudo haber causado en el incidente.
Cuando se permite que existan las causas
potenciales de un accidente, queda siempre abierto el camino para el contacto
con una fuente de energía por encima del límite de la capacidad del límite del
cuerpo o de una estructura. Ejemplo: Un objeto que cae en movimiento,
implica una energía cinética que se transfiere al cuerpo o estructura que
golpea o toca, si la cantidad de energía es excesiva, logra causar daños
personales o daños materiales.
Algunos ejemplos de los tipos más comunes de
transferencia de energía que originan un accidente son:
· Golpear contra (corriendo hacia o tropezando
con).
· golpeado por:
· caída a distinto nivel: Nunca hay que subirse en elementos
que sean inestables como sillas giratorias, cajas, etc. Deberán emplearse
escaleras convenientemente apoyadas y alejadas de lugares de paso, como puertas
que puedan abrirse por otra persona y golpear la escalera. Debe moverse la
escalera cuantas veces sea necesario.
· caída al mismo nivel (resbalar y
caer): Se pueden producir caídas en los
desplazamientos a causa de irregularidades del suelo (baldosas rotas, grietas,
por superficies deslizantes (agua, encerado.) o por tropiezo con obstáculos
(mobiliario, entre otras)
· atrapado por: Los atrapamientos se producen cuando una parte de nuestro cuerpo queda
enganchada, pillada o apresada por algún componente del vehículo o entre
objetos del mismo.
· atrapado en (agarrado, colgado)
· atrapado entre (aplastado, amputado)
· contacto con: (electricidad, calor, frio,
radiación, sustancias químicas peligrosas, ruido).
· Sobre tensión:
· sobrecarga.
El considerar el accidente en términos de un
contacto e intercambio de energía, ayuda a enfocar el pensamiento hacia los
medios de control. Es posible tomar medidas de control
que alteren o absorban la energía, con el propósito de minimizar el daño, los
equipos de protección personal y los resguardos son ejemplos representativos de
esto.
· Un casco por ejemplo no evita el
contacto con el objeto que cae, pero absorbe la energía y minimiza el daño.
· En el caso de las sustancias
químicas podemos controlarlas remplazándolas por unas menos toxicas o volátiles
o utilizar elementos de protección personal adecuados para su manipulación.
· El tener como regular la temperatura
de una ducha por debajo del nivel que nos quemaría es un control de contacto
con una energía,
· instalar reguladores automáticos en
los motores para disminuir su velocidad es un control sobre una energía.
Cuando se permite que existan condiciones
inseguras tales como máquinas o herramientas desprotegidas o cuando se permiten
los actos inseguros, existe siempre la posibilidad de contactos e intercambios
de energía que dañan a las personas, a la propiedad y/o al proceso.
PÉRDIDA:
El resultado de un accidente es la pérdida. Las
pérdidas más obvias son el daño a las personas, a la propiedad o al proceso.
Las interrupciones de trabajo y la reducción de capacidades de producción, se
consideran como pérdidas implícitas de importancia. Por lo tanto, nos
encontramos con pérdidas que involucran a personas, propiedad, procesos y, en
última instancia, a las capacidades de producción. Una vez se ha producido la secuencia, el tipo de pérdidas, en cierto
modo, una cuestión de suerte. El efecto puede fluctuar desde un acontecimiento
catastrófico hasta uno insignificante, de una simple magulladura o golpe hasta
una amputación o a la muerte de personas o la pérdida de una planta de
producción.
En esta etapa de la secuencia se mide la
efectividad de la preparación para hacer frente a las emergencias: Brigadas de
emergencia, primeros auxilios, la oportuna reparación de equipos e
instalaciones, la efectiva rehabilitación de las personas para reintegrarse al
trabajo, etc. No existe hecho de mayor
trascendencia o más dramático que los aspectos humanos derivados de la pérdida
accidental: (Lesiones, dolor, pena, angustia,
pérdida de miembros, o de funciones del cuerpo, enfermedades, incapacidad y
hasta la muerte). De ahí la importancia de prevenir
y evitar llegar a esta fase del secuencia.
Resulten o no heridas las personas implicadas
en un suceso, los accidentes cuestan dinero y los costos de lesiones y
enfermedades son solo una parte relativamente pequeña de los costos totales.
OTROS TIPOS DE SECUENCIAS
Teoría de la causalidad múltiple
Aunque procede de la teoría del dominó, la teoría de la causalidad
múltiple defiende que, por cada accidente, pueden existir numerosos factores,
causas y sub-causas que contribuyan a su aparición, y que determinadas combinaciones
de éstos provocan accidentes. De acuerdo con esta teoría, los factores propicios
pueden agruparse en las dos categorías siguientes:
De comportamiento: En esta categoría se incluyen factores
relativos al trabajador, como una actitud incorrecta, la falta de
conocimientos, una condición física y mental inadecuada.
Ambientales: En esta
categoría se incluye la protección inapropiada de otros elementos de trabajo
peligrosos y el deterioro de los equipos por el uso y la aplicación de
procedimientos inseguros. La principal aportación de esta teoría es poner de
manifiesto que un accidente pocas veces, por no decir ninguna, es el resultado
de una única causa o acción.
La teoría de la casualidad pura
De acuerdo con ella, todos los trabajadores de un conjunto determinado
tienen la misma probabilidad de sufrir un accidente. se deduce que no puede
discernirse una única pauta de acontecimientos que lo provoquen. Según esta
teoría, todos los accidentes se consideran incluidos en el grupo de hechos
fortuitos de Heinrich y se mantiene la inexistencia de intervenciones para
prevenirlos.
Teoría de la probabilidad sesgada
Se basa en el supuesto de que, una vez que un trabajador sufre un
accidente, la probabilidad de que se vea involucrado en otros en el futuro
aumenta o disminuye respecto al resto de los trabajadores. La contribución de
esta teoría al desarrollo de acciones preventivas para evitar accidentes es
escasa o nula.
Teoría de la propensión al
accidente
De acuerdo con ella, existe un subconjunto de trabajadores en cada grupo
general cuyos componentes corren un mayor riesgo de padecerlo. Los
investigadores no han podido comprobar tal afirmación de forma concluyente, ya
que la mayoría de los estudios son deficientes y la mayor parte de sus
resultados son contradictorios y poco convincentes. Es una teoría, en todo
caso, que no goza de la aceptación general. Se cree que, aun cuando existan
datos empíricos que la apoyen, probablemente no explica más que una proporción
muy pequeña del total de los accidentes, sin ningún significado estadístico.
Teoría de la transferencia de
energía
Sus defensores sostienen que los trabajadores sufren lesiones, o los
equipos daños, como consecuencia de un cambio de energía en el que siempre
existe una fuente, una trayectoria y un receptor. La utilidad de la teoría
radica en determinar las causas de las lesiones y evaluar los riesgos
relacionados con la energía y la metodología de control. Pueden elaborarse
estrategias para la prevención, la limitación o la mejora de la transferencia
de energía.
El control de energía puede
lograrse de las siguientes formas:
• eliminación de la fuente;
• modificación del diseño o de la especificación de los elementos del
puesto de trabajo,
• mantenimiento preventivo.
La trayectoria de la transferencia de energía puede modificarse mediante:
• aislamiento de la trayectoria;
• instalación de barreras;
• instalación de elementos de absorción,
• colocación de aislantes.
La adopción de las medidas siguientes puede ayudar al receptor de la
transferencia de energía:
• limitación de la exposición,
• utilización de equipo de protección individual.
Teoría de “los síntomas frente a
las causas”
No es tanto una teoría cuanto una advertencia que debe tenerse en cuenta
si se trata de comprender la causalidad de los accidentes. Cuando se investiga
un accidente, se tiende a centrar la atención en sus causas inmediatas,
obviando las esenciales. Las situaciones y los actos peligrosos (causas
próximas) son los síntomas y no las causas fundamentales de un accidente.
Por consiguiente, los conceptos y teorías anteriormente nombras nos servirá
como bases para nuestro proceso de Investigación de Accidente e Incidentes de
Laborales, generando así las siguientes interrogantes:
¿ por qué hay que investigar los accidentes y los incidentes?
¿Cuáles son los incidentes que deben ser investigados?,
¿Cuáles son los motivos?
¿De dónde se saca el tiempo para hacerlo?
¿Cuáles son los incidentes que se deben investigar?
¿Cuál es la forma más fácil de hacerlo?
Sin embargo, para conocer de donde provienen las causas de los accidentes,
es necesario considerar los cuatro elementos principales involucrados en la
operación de cualquier empresa, llamados GEMA. Dichos elementos deben
relacionarse o interactuar correctamente, sin embargo cuando esto no ocurre es
que se causan los accidentes estos son:
GENTE: Este elemento incluye a todo el componente
humano desde trabajadores hasta directivos; se ha establecido que el elemento
humano participa en un alto porcentaje en las causas de los accidentes, sin
embargo, también se debe tener en cuenta que lo que todo el personal recibe o
no a través de capacitación, motivación, y herramientas de trabajo, depende
directamente de la relación que éste tenga con la gerencia.
EQUIPO: Este elemento se relaciona con las
herramientas, maquinaria e instalaciones con las que trabaja el personal, a
este factor se le ha atribuido también un alto porcentaje de accidentes y ha
sido objeto de leyes, entrenamiento de trabajadores y de innovaciones
tecnológicas, sin embargo tampoco hay que desconocer que la generación de
nuevas tecnologías trae consigo nuevos riesgos.
MATERIAL: Este elemento se refiere específicamente al
material que la gente usa o transforma para trabajar, o el que produce, también
se le ha atribuido un porcentaje de la causalidad de los accidentes.
AMBIENTE: Es todo lo material o físico que rodea al
personal incluyendo el aire que respira y los edificios que lo albergan para el
desarrollo de su labor diaria; este elemento comparte junto con el equipo el
porcentaje restante de la causalidad de los accidentes dentro de la empresa.
PASOS INVOLUCRADOS EN LA INVESTIGACIÓN DE UN
ACCIDENTE
El proceso de investigación de accidentes incluye los pasos siguientes:
- Reportar el
acontecimiento del accidente a una persona designada dentro de la
organización.
- Brindar
primeros auxilios y ayuda médica a las personas lesionadas
- Investigar el
accidente
- Identificar
las causas
- Informar de
los hallazgos
- Desarrollar
un plan para acción correctiva
- Implementar
el plan
- Evaluar la
efectividad de la acción correctiva
- Hacer cambios
para mejoras continuas
Se debe de perder el menor tiempo posible entre el momento de un
accidente o casi accidente y el inicio de una investigación. De ésta forma, se
está en mejor posibilidad de observar las condiciones que se dieron en el
momento, evitar alteraciones a la evidencia, e identificar a los testigos. Las
herramientas que los miembros del equipo investigador pueden necesitar (lápiz,
papel, cámaras, rollo de película, flash de cámara, cinta de medir, etc.) deben
estar disponibles inmediatamente para que no se pierda tiempo.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN
Idealmente, una investigación debe ser realizada por algún experto en
causas de accidentes, experimentado en técnicas investigadoras, con completo
conocimiento del proceso de trabajo, procedimientos, personas y ambientes de
relaciones industriales de una situación particular. Desafortunadamente, es difícil
encontrar este tipo de personas. Especialmente en organizaciones más pequeñas,
los trabajadores y los supervisores tienen poca, si es que tienen alguna,
experiencia investigadora previa para que se les pueda solicitar que participen
en una investigación de accidentes.
Es necesario realizar muchas acciones cuando ocurre un accidente.
Prestar atención a los heridos, a la prevención de accidentes secundarios, examinar
el lugar de los hechos, la entrevista, los testigos, analizar las causas, escribir
informes entre otros.
Evidencia
física
Antes de intentar recoger información, examine
el sitio para un tener una perspectiva rápida, tome las medidas necesarias para
preservar evidencia e identificar a todos los testigos. En algunas jurisdicciones,
un sitio de accidente no debe ser alterado sin aprobación previa por parte de
los funcionarios de gobierno correspondientes como el coronel, inspector o
policía. La evidencia física es probablemente la información no controversias
más disponible. Está también sujeta a cambios rápidos o a destrucción. Por lo
que debe ser lo primero en registrarse. Basándose en su conocimiento de los
procesos de trabajo, usted podrá querer verificar puntos como los siguientes:
·
Posición
de los trabajadores lesionados
·
Equipo que
se estaba utilizando
·
Materiales
que se estaban utilizando
·
Dispositivos
de seguridad en uso
·
Posición
de los protectores de máquinas apropiados
·
Posición
de los controles de la maquinaria
·
Daño al
equipo
·
Condiciones
de limpieza del área
·
Condiciones
del tiempo
·
Niveles de
iluminación
·
Niveles de
ruido
Usted puede querer tomar fotografías antes de que se mueva nada, tanto
del área general como de cosas específicas. Posteriormente un estudio cuidadoso
de éstas puede revelar condiciones u observaciones que no se vieron
anteriormente. Diagramas de la escena del accidente basados en las mediciones
tomadas puede también ayudar en el análisis posterior y aclararán cualquier
informe escrito. Equipos quebrados, deshechos y muestras de materiales
involucradas pueden ser removidos para análisis posterior por parte de expertos
adecuados. Incluso si se toman fotografías, se deben preparar las notas
escritas sobre la ubicación de estos puntos en la escena del accidente.
1. Reaccionar
a la emergencia en forma oportuna y positiva.
· Tomar el control en el lugar de los hechos.
· Disponer los primeros auxilios y llamar a los
servicios de emergencia.
· Controlar los accidentes potenciales
secundarios
· Identificar las fuentes de evidencia, en el
lugar de los hechos.
· Preservar las evidencias para que no se alteren
ni se muevan
· Investigar para determinar el potencial de
pérdidas
· Decidir a quien se debe notificar.
2.
Reunir la información pertinente acerca del
accidente.
·
Formarse
primero el "cuadro general " de los hechos.
·
Entrevistar
por separado a los testigos.
·
Cuando sea
factible, entrevistar en el mismo lugar de los hechos.
·
Hacer que
la persona se sienta cómoda.
·
Obtener
versión personal del individuo.
·
Hacer
preguntas en el momento oportuno.
·
Entregar
al testigo una versión de lo que el entrevistador entendió (retroalimentación).
·
Anotar con
prontitud ( por escrito) la información crítica.
·
Utilizar
ayudas visuales.
·
Emplear la
reconstrucción de los hechos por etapas y tomando las precauciones del caso.
·
Finalizar
con un comentario favorable.
·
Mantener
abierta la línea de comunicación.
3.
Analizar y evaluar todas
las causas importantes..
·
Utilizar
la secuencia causa y efecto.
·
Elaborar
un bosquejo de factores causales.
·
Dedicarse
a las causas inmediatas o síntomas (actos y condiciones sub-estándares).
·
Dedicarse
a las causas básicas o subyacentes (factores personales y factores de trabajo).
·
Determinar
las pocas causas específicas críticas.
·
Cubrir las
deficiencias del sistema administrativo (los programas inadecuados y el
cumplimiento inadecuado de las normas).
4. Desarrollar
y tomar medidas correctivas.
· Ponderar los controles alternativos.
· Reducir la probabilidad de ocurrencia.
· Reducir la gravedad potencial de la pérdida.
·
Tomar
medidas provisorias inmediatas.
·
Documentar
con informes escritos.
·
Analizar
los hallazgos y las recomendaciones.
·
Hacer que
cada informe sea analizado por el ejecutivo del nivel superior.
·
Evaluar la
calidad de los informes y dar instrucciones para mejorarlos.
5. Desarrollar
y tomar medidas correctivas.
· Ponderar los controles alternativos.
· Reducir la probabilidad de ocurrencia.
· Reducir la gravedad potencial de la pérdida.
· Tomar medidas provisorias inmediatas.
·
Documentar
con informes escritos.
·
Analizar
los hallazgos y las recomendaciones.
·
Hacer que
cada informe sea analizado por el ejecutivo del nivel superior.
·
Evaluar la
calidad de los informes y dar instrucciones para mejorarlos.
LA ENTREVISTA
Para que la entrevista tenga buenos resultados es necesario
considerar los siguientes aspectos que la harán más efectiva:
1. Entrevista en
forma individual. Cada entrevista debe ser privada para evitar influencias
externas.
2. Entrevista en
un lugar apropiado. En lo posible la entrevista debe hacerse en el lugar de los
hechos para que el
testigo sea más objetivo y realista, caso contrario en un ambiente privado.
3. Haga que la persona se
sienta cómoda. Esto hará que la persona se exprese con libertad, pues el objetivo de la investigación es encontrar
las causas de los problemas básicos.
4. Logre la versión personal
del entrevistado. Deje que la persona relate los acontecimientos tal como ella
lo recuerde, no lo interrumpa.
5. Plantee las preguntas
necesarias.
6. Bríndele retroalimentación al
testigo. Repita algunos de los comentarios al testigo, destacando aspectos
claves que le permitan organizar sus ideas.
7. Tome nota oportuna de la
información clave. Demuestre que está interesado en el asunto, de esta forma
brindará seguridad al entrevistado.
8. Utilice ayudas visuales.
Esto ayuda a recordar los hechos.
9. Finalice en
forma positiva. Agradezca a la persona su tiempo y esfuerzo. Solicite
sugerencias acerca de cómo podría evitar accidentes similares.
Entrevistar al testigo ocular
Aunque pueda haber muchas ocasiones en que usted pueda hacerlo, se
debe hacer todo esfuerzo para entrevistar a los testigos. En algunas
situaciones los testigos pueden ser una fuente primaria de información porque
usted puede ser llevado a investigar un accidente sin haber podido examinar la
escena inmediatamente después del suceso. Dado que los testigos pueden estar
bajo severa tensión emocional o temerosos de ser completamente abiertos por
miedo a recriminación, entrevistar a los testigos es probablemente la tarea más
difícil que tiene un investigador.
Los testigos deben ser entrevistados tan pronto como se pueda
después del accidente. Si los testigos tienen una oportunidad de discutir el
evento entre ellos, las percepciones individuales pueden perderse en el proceso
normal de aceptar una visión de consenso en donde existen dudas sobre los
hechos.
Los testigos deben ser entrevistados solos en vez de entrevistarse
en grupo. Usted puede decidir entrevistar un testigo en la escena del accidente
en donde será más fácil establecer las posiciones de cada persona involucrada y
obtener una descripción de los eventos. Por otra parte, puede ser preferible
realizar entrevistas en la tranquilidad de una oficina en donde habrá menos
distracciones. La decisión depende en parte de la naturaleza del accidente y
del estado mental del testigo.
La entrevista es un arte al que no se le
da justicia en un documento resumen como tal, pero algunos hechos y no hechos
pueden mencionarse. El objetivo de la entrevista es establecer un entendimiento
con el testigo y obtener una descripción del evento en sus propias palabras:
Modo
de actuar en una entrevista:
·
Haga que el testigo, que estará
probablemente incómodo, se sienta cómodo
·
Enfatice la verdadera razón de la
investigación para determinar que pasó y por qué
·
Permita que el testigo hable, escuche
·
Confirme que tiene una declaración
correcta
·
Trate de determinar cualquier sentimiento
subyacente del testigo
·
Tome notas cortas sólo durante la
entrevista.
Evite
en la Entrevista
·
NO Intimide al testigo
·
NO Interrumpa
·
NO Presione
·
NO Haga preguntas que sugieran la
respuesta adecuada
·
NO Muestre sus propias emociones
·
NO Tome notas largas cuando el testigo
está hablando
Haga preguntas abiertas que no puedan ser
contestadas con un simple "SI" o "NO". Las preguntas reales
que usted haga al testigo variarán naturalmente con cada accidente, pero
existen algunas preguntas generales que deben hacerse siempre:
·
¿Dónde estaba usted al momento del
accidente?
·
¿Qué estaba haciendo en ese momento?
·
¿Qué vio usted, qué escuchó?
·
¿Cuáles eran las condiciones ambientales
(clima, luz, ruido, etc.) en el momento?
·
¿Qué estaba haciendo el trabajador
lesionado en ese momento?
·
En su opinión, ¿qué provocó el accidente?
·
¿Cómo se podrían prevenir accidentes
similares en el fututo?
Si usted no estaba en la escena en ese momento,
hacer preguntas es un enfoque honesto para establecer que pasó. Obviamente, se
debe tener cuidado para evaluar la credibilidad de cada declaración hecha en
las entrevistas.
Respuestas a unas primeras preguntas
generalmente mostrarán que el testigo también pudo observar verdaderamente lo
que sucedió.
Otra técnica utilizada a veces para
determinar la secuencia de eventos es reproducirla como pasó. Obviamente, se
debe tener mucho cuidado para que no ocurran lesiones o daños posteriores. A un
testigo (usualmente el trabajador lesionado) se le puede solicitar re actuar en
cámara lenta las acciones que se dieron antes del accidente.
El
informe reúne toda la investigación en un breve resumen y comunica los hechos
críticos a las personas que tienen facultad de decisión.
Señalaremos
algunas pautas que permitirán completar las secciones más importantes del
informe:
1. Identificación de la información.
2. Evaluación: Representa el potencial real de pérdida y
que con frecuencia se podría esperar otro acontecimiento.
3. Descripción: Explique lo que usted determinó, qué
sucedió realmente y qué ocasionó el accidente, cómo se produjo el contacto y
sus efectos para reducir las pérdidas.
4. Análisis de causalidad: Enumere los síntomas (actos
condiciones sub-estándares) y las causas básicas (factores personales y de
trabajo).
5. Plan de
acción: Primero exprese en pocas palabras la forma de cómo se actuó
inmediatamente; luego exponga sus sugerencias facilitando así la aprobación y
sus recomendaciones para la administración superior.
Información de respaldo
Una tercera y a menudo
olvidada fuente de información, se puede encontrar en documentos tales como
hojas de datos técnicos, reportes de mantenimiento, reportes de accidentes
anteriores, procedimientos de trabajo y seguridad formalizados y reportes de
capacitación. Toda información pertinente debe ser estudiada para ver qué pudo
haber pasado y qué cambios pueden recomendarse para evitar la repetición de
accidentes similares.
Si su organización
tiene un formulario estándar que debe utilizarse, tendrá muy poca opción en
cuanto a la forma en que su reporte escrito va a ser presentado. Sin embargo,
debe estar consciente, y tratar de superar, errores como:
·
Si se da
un espacio limitado para una respuesta, la tendencia de contestar en ese
espacio a pesar de las recomendaciones de "utilizar la parte de atrás del
formulario si es necesario".
·
Si una
lista de control de causas es incluida, las causas posibles no incluidas en la
lista deben ser consideradas.
·
Encabezados
como "condición insegura" usualmente provocarán una única respuesta a
pesar de que exista más de una condición insegura.
·
Diferenciar
entre "causa primaria" y "factores contribuyentes" pueden
malentenderse. Todas las causas de accidentes son importantes y merecen
consideración para una posible acción correctiva.
Con anterioridad usted
preparó un borrador de la secuencia de los eventos que ahora puede utilizar
para describir lo que pasó.
Recuerde que los
lectores de su informe no tienen el conocimiento íntimo del accidente que usted
tiene así que incluya todos los detalles pertinentes. Fotografías y diagramas
pueden ahorrar muchas palabras de descripción. Identifique claramente en donde
se basa la evidencia de ciertos hechos, declaraciones de los testigos oculares,
o sus supuestos.
Si existe duda sobre
alguna parte en particular, dígalo. Las razones para sus conclusiones deben ser
establecidas y seguidas por sus recomendaciones. Elimine material adicional que
no se requiere para una comprensión completa del accidente y sus causas como
por ejemplo fotografías que no son relevantes y partes de la investigación que
no le lleven a ningún lado.
La medida de un buen
reporte de accidente es la calidad, no la cantidad.
Instrucciones para cumplimentar el Informe de investigación
de accidente
1 1. Datos del trabajador accidentado
2. Datos de la empresa
3. Datos del accidente
4. Datos de la investigación
5. Datos relativos a la descripción del accidente
6. Análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente
7. Análisis de las causas del accidente 89
8. Conclusiones
9. Medidas preventivas recomendadas
10. Anexos
2. Datos de la empresa
3. Datos del accidente
4. Datos de la investigación
5. Datos relativos a la descripción del accidente
6. Análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente
7. Análisis de las causas del accidente 89
8. Conclusiones
9. Medidas preventivas recomendadas
10. Anexos
ANÁLISIS DE DATOS
Después
de una investigación metódica y de una revisión cuidadosa, existe otra forma de
obtener más información acerca de los accidentes, esto es, analizando ciertos datos para
determinar las tendencias.
El
análisis puede demostrar que una cantidad de accidentes se producen en relación
a ciertos materiales y equipos, implica a trabajadores de experiencia, edad,
turnos de trabajo, etc. lo que así mismo resultan en porcentaje de lesiones repetitivas
y de acuerdo a esto se deben tomar las precauciones preventivas.
recomendaciones
El paso final más importante es tener un conjunto de recomendaciones
bien consideradas diseñado para evitar repeticiones de accidentes similares.
Una vez que está familiarizado con los procesos de trabajo involucrados y la
situación general de su organización, no debe de ser demasiado difícil sacar
recomendaciones realistas. Resista a la tentación de hacer únicamente
recomendaciones generales para ahorrar tiempo y esfuerzo.
Por ejemplo, usted determinó que una esquina sin salida contribuyó a un
accidente. Más que recomendar simplemente "eliminar esquinas ciegas"
es mejor sugerir:
·
Instalar
espejos en la esquina noroeste del edificio X (específico de este accidente)
·
Instalar
espejos en esquinas sin salida en el lugar de trabajo en donde sea necesario
(general)
Nunca haga
recomendaciones sobre disciplinar a una persona que haya sido encontrada
culpable o en falta. Esto no debe contar para el objetivo real de la
investigación, pero puede poner en riesgo las oportunidades de un flujo libre
de información en futuras investigaciones de accidentes.
En la posibilidad de que en un evento no se hayan podido determinar las
causas de un accidente con certeza, usted probablemente tendrá debilidades de
seguridad no cubiertas en la operación. Es pertinente hacer recomendaciones
para corregir esas deficiencias.
Leer
más:
http://www.osalan.euskadi.eus
http://www.ccsso.ca/oshanswers/hsprograms/investig.html
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